基于慢性病軌跡模型構(gòu)建心力衰竭病人出院計(jì)劃方案及其實(shí)踐

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心力衰竭（heartfailure，HF）是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)或晚期階段[1]，具有高患病率、高再入院率和高病死率的特征[2]，已成為21世紀(jì)心血管疾病領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一[3]。病人常因心力衰竭癥狀的反復(fù)發(fā)作和惡化頻繁入院，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。出院計(jì)劃又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)，是指出院計(jì)劃團(tuán)隊(duì)成員通過識(shí)別有高度照護(hù)需求的出院病人，并為其制定詳細(xì)的出院指導(dǎo)，使其順利地從醫(yī)院過渡到居家或其他機(jī)構(gòu)的過程[6]。（剩余7840字）