基于全科醫(yī)學(xué)思維的全專協(xié)作慢病管理實(shí)證探討

——以社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎管理的“六個(gè)一”建設(shè)為例

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【摘要】 全科與?？茀f(xié)作的“全專協(xié)作模式”目前主要基于疾病診治技術(shù)支持、分級(jí)診療落實(shí)等內(nèi)容被運(yùn)用于對社區(qū)各類慢病的診治和管理。同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)基于全科醫(yī)學(xué)思維“以患者為中心”“系統(tǒng)觀和整體觀”的特點(diǎn)，圍繞“六個(gè)一”進(jìn)行多維度建設(shè)，探索和實(shí)踐更為全面、深入及有效的全專協(xié)作模式?！傲鶄€(gè)一”的建設(shè)基于綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全專協(xié)作，以對社區(qū)常見慢病骨關(guān)節(jié)炎（OA）為例，其內(nèi)容和特點(diǎn)包括：（1）成立一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)：所成立診療團(tuán)隊(duì)能依托綜合性醫(yī)院層面三維協(xié)同醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)，發(fā)揮綜合性醫(yī)院的全科聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)作用，細(xì)化協(xié)調(diào)多學(xué)科分工；（2）完善一套診治流程：遵循科學(xué)循證完善一套疾病的分級(jí)診治流程，并對診治流程進(jìn)行成效評(píng)估，使其更有助于改善疾病癥狀，提高患者生活質(zhì)量等；（3）開發(fā)一個(gè)APP：所開發(fā)APP能涵蓋對OA患者的分層診療和管理、醫(yī)患溝通、科普推送、預(yù)約掛號(hào)等多種功能，并可將完整診療數(shù)據(jù)收錄于專屬信息平臺(tái)；（4）設(shè)計(jì)一套宣傳推廣方案：通過文字、圖片和視頻等多種形式，在綜合性醫(yī)院及社區(qū)的疾病診療、健康體檢和咨詢等多場景下進(jìn)行宣傳；（5）建立一個(gè)案例庫：建立OA患者專病案例庫，持續(xù)隨訪患者并將收集到的數(shù)據(jù)實(shí)行分層管理，以便于提供更多全科特色案例；（6）建設(shè)一套課程：圍繞OA專病建設(shè)的課程內(nèi)容包含“全科骨痛未分化疾病”“骨關(guān)節(jié)炎慢病管理”，開展形式包括以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)、門診接診和教學(xué)查房示范等，用于全科本科、研究生和繼續(xù)教育的多層次教學(xué)培訓(xùn)。（剩余11656字）